摘要

小兒肺炎是兒科中常見的疾病,致病的原因多為病毒或細菌感染所致。而中醫學中雖無單獨“肺炎”之名,但在古典醫集中類似本病的發病及症狀記載頗多如:《素問.通評虛實論》云:“乳子中風熱,喘鳴肩息者,脈何如﹖岐伯曰:喘鳴肩息者,脈實大也,緩則生,急則死。”小兒肺炎運用中醫辨證治療時,可按中醫溫熱病的三焦和衛氣營血等辨證進行治療,因此在治療小兒肺炎,以解除高熱、痰、喘是臨床診治的關鍵。

前言

小兒肺炎是兒科中常見的疾病,病情變化急促,小兒肺炎一年四季皆可發病,而以冬、春二季最為多見,尤其是氣候突然轉變或流行感冒期間,更易讓小孩引發肺炎,致病的原因多為病毒或細菌感染所致,臨床表現為發燒、咳嗽、呼吸困難等,嚴重則口唇紫紺、驚厥、昏迷、休克。而中醫學中雖無單獨“肺炎”之名,但在古典醫集中類似本病的記載頗多,《素問.通評虛實論》云:“乳子中風熱,喘鳴肩息者,脈何如﹖岐伯曰:喘鳴肩息者,脈實大也,緩則生,急則死。”及清.謝玉瓊《麻科活人全書》在麻疹病程中將肺氣閉塞証命名為“肺炎喘嗽”,其卷三氣促發喘鼻煽胸高條中記載“若喘而無涕,兼之鼻煽者,則難治矣,蓋鼻煽症,肺氣將絕。若鼻煽而喘滿痰鳴者,此必不治。”的證候與當今之肺炎症狀十分類似。因此後人將“肺炎喘嗽”作為肺炎的中醫病名保留下來。

病因及病機

中醫認為小兒肺炎之發生的病因,可分為內因和外因兩大類,主要內因是由於小兒臟腑嬌嫩,形氣未充,衛外功能未固,如先天稟賦不足,或後天餵養失宜,久病不愈,病後失調,則致正氣虛弱,衛外不固,易為外邪乘虛而入。外因主要是感受風邪,小兒寒溫失調,風邪外襲而為病。小兒肺炎其發病的機理,多因肺失宣肅,肺氣閉塞,而出現發熱、咳嗽、痰壅、氣促、鼻煽等症。可見肺炎的形成,主要由於外邪侵犯於肺,使肺氣閉阻,肺熱熏蒸,使津液變為痰濁,痰阻肺絡,壅塞氣道,不得宣通,因而肺氣上逆所致。小兒肺炎的病位主要在肺。肺主治節,肺氣鬱閉,氣滯血瘀,心血運行不暢,可致心失所養,心氣不足,心陽虛衰的危重變證。脾為生痰之源,而肺為儲痰之器,常累及脾,嚴重者可以內竄心肝,甚至引起陽氣暴脫的變症而危及生命。因此在治療小兒肺炎,以解除高熱、痰、喘是臨床診治的關鍵。

中醫之治則

小兒肺炎運用中醫辨證治療時,可按中醫溫熱病的三焦和衛氣營血等辨證進行治療,從小兒肺炎的病症上來看,小兒肺炎是屬於溫病的範疇,溫邪從外侵入人體,首先犯肺,肺氣閉而不宣,肺氣閉塞,故本病初起即有程度不同的發熱,而高熱的比較多,初起應以解表為首,而小兒肺炎雖屬溫熱病,但病初起大多為風寒所閉,如不發汗,則表不得解,內熱愈甚,因此單用辛溫,則增內熱,單用辛涼,則表不易解,故需辛溫、辛涼並用,才能解其寒熱;小兒肺炎是一種熱症,熱者宜清之,若只解表往往汗出而熱不解,反而陰津受損,熱邪反更盛,甚至高燒持續不退,所以在解表宣通肺氣的同時,必須清肺熱,解溫毒。

辨證論治

㈠ 常證

⑴ 風寒閉肺

① 症狀:惡寒發熱,無汗不渴,咳嗽氣急,痰稀色白或泡沫樣,舌質淡或淡紅,苔薄白,脉浮緊,指紋青紅在風關。

② 分析:風寒閉肺,肺氣失宣。邪鬱肌表,因而惡寒發熱,無汗不渴,咳嗽氣急。痰稀色白,舌淡紅,苔薄白,脈浮緊為風寒之象。

③ 治法:辛溫開肺,化痰止咳。

④ 方藥:三拗湯合蔥豉湯。常用中藥:麻黃、杏仁、甘草散寒宣肺,荊芥、豆豉辛溫解表,桔梗、防風解表宣肺。本證易於化熱,可加金銀花、連翹清熱解毒。若痰多白黏,苔白膩者,加蘇子、陳皮、半夏、蔡菔子化痰止咳平喘;寒邪外束,肺有伏熱者,加桂枝、石膏表裏雙解。

⑵ 風溫閉肺

① 症狀:發熱惡風,咳嗽氣促,微有汗出,口渴欲飲,痰稠色黃,面赤唇紅,咽紅,舌尖紅,苔薄黃,脉浮數,指紋青紫多在氣關。

② 分析:風溫外襲,肺閉失宣,因而發熱惡風,微有汗出,口渴引飲。咽紅,舌尖紅,苔薄黃,脈浮數為風溫之象。

③ 治法:辛涼宣肺,清熱化痰。

④ 方藥:銀翹散合麻杏石甘湯加減。常用中藥:麻黃、杏仁、生石膏、生甘草清熱宣肺,金銀花、連翹清熱解毒,薄荷辛涼解表,桔梗、牛蒡子清熱利咽。壯熱煩渴,倍用石膏,加知母,清熱宣肺;喘息痰鳴者加葶藶子、浙貝母瀉肺化痰;咽喉紅腫疼痛,加射干、蟬蛻利咽消腫;津傷口渴加天花粉生津清熱。

⑶ 痰熱閉肺

① 症狀:壯熱煩躁,喉間痰鳴,痰稠色黃,胸悶脹滿,氣促喘憋,鼻翼煽動,或口唇青紫,舌紅,苔黃膩,脉滑數,指紋紫至氣關。

② 分析:痰熱壅盛,故壯熱煩躁,喉間痰鳴,痰稠色黃。肺氣鬱閉故見氣促喘憋,鼻翼煽動。舌紅,苔黃膩,脈滑數為痰熱之像。

③ 治法:清熱宣肺,滌痰定喘。

④ 方藥:五虎湯合葶藶大棗瀉肺湯加減。常用中藥:麻黃、杏仁、生石膏、生甘草清肺平喘,細茶升清降濁,桑白皮、葶藶子瀉肺,蘇子、前胡宣肺化痰,黃芩、虎杖清肺解毒。熱甚腑實加生大黃、玄明粉通腑泄熱;痰多加天竺黃、制膽南星化痰;唇紫加丹參、當歸、赤芍活血化瘀。

⑷ 陰虛肺熱

① 症狀:潮熱盜汗,顴紅唇赤,乾咳無痰,舌質紅而乾,舌苔光剝少津,脈細數,指紋沉紫。

② 分析:餘邪留戀,肺陰虛弱,故乾咳無痰。舌質紅而乾,舌苔光剝少津,脈細數為陰虛之像。

③ 治法:養陰清肺,潤肺止咳。

④ 方藥:沙參麥冬湯加減。常用中藥:沙參、麥門冬、玉竹、天花粉養陰生津,桑葉、款冬花止咳,生扁豆、甘草健脾。低熱纏綿加青蒿、知母清虛熱;咳甚加瀉白散瀉肺;乾咳不止加五味子、訶子斂肺止咳;盜汗加地骨皮、燦龍骨斂汗固澀。

⑸ 肺脾氣虛

① 症狀:病程遷延,低熱起伏,氣短多汗,咳嗽無力,納差,便溏,面色蒼白,神疲乏力,倦怠懶言,四肢欠溫,舌質偏淡,苔薄白,脈細無力,指紋色淡。

② 分析:肺氣虛則氣短多汗,咳嗽無力,低熱起伏。脾氣虛則納差,便溏,神疲乏力,四肢欠溫。

③ 治法:健脾益氣,肅肺化痰。

④ 方藥:人參五味子湯加減。常用中藥:人參、五味子、茯苓、白术健脾益氣斂肺,百部、橘紅止咳化痰,生甘草和中。動則汗出加黃耆、燦龍骨、燦牡蠣固表斂汗;咳甚加紫菀、款冬花止咳化痰;納穀不香加神曲、穀芽、麥芽;大便不實加淮山藥、炒扁豆健脾益氣。

㈡ 變證

⑴ 心陽虛衰

① 症狀:突然面色蒼白,紫紺,呼吸困難加劇,汗出不溫,四肢厥冷,神萎淡漠或煩躁不寧,右脇下出現痞塊,舌淡紫,苔薄白,脈細弱而數,指紋青紫,可達命關。

② 分析:心陽虛衰,正氣欲脫。心陽不能運行敷布全身,故面色蒼白,四肢欠溫;陽氣浮越,故虛煩不寧;肺氣痹阻,影響心血運行,血液瘀滯,故紫紺,舌淡紫;肝藏血,血鬱於肝,故肝臟腫大。

③ 治法:溫補心陽,救逆固脫。

④ 方藥:參附龍牡救逆湯加減。常用中藥:人參大補元氣,附子回陽救逆,龍骨、牡蠣潛陽斂陰,白芍、甘草和營謢陰。面色口唇發紺,肝臟腫大者,加當歸、紅花、丹參活血化瘀。兼痰熱實証,扶正祛邪,標本同治。

⑵ 內陷厥陰

① 症狀:壯熱神昏,煩躁譫語,四肢抽搐,口噤項強,兩目上視,咳嗽氣促,痰聲轆轆,舌質紅絳,指紋青紫,達命關,或透關射甲,脈弦數。

② 分析:邪熱熾盛,內陷厥陰。陷心則神明失守,昏迷、譫妄;陷肝則肝風內動,抽風痙厥,口噤項強,兩目上視。

③ 治法:平肝熄風,清心開竅。

④ 方藥:三黃石膏湯合牛黃清心丸加減。常用中藥:黃連、黃芩、黃柏瀉上中下三焦之熱,山梔、豆豉瀉熱解毒、宣泄除煩,生石膏清泄裡熱,麻黃發表散熱,生薑、大棗調中散邪,細茶葉清降泄熱。昏迷痰多者加鬱金、膽南星、天竺黃化痰開竅;高熱神昏者,加安宮牛黃丸清心開竅。

外治療法

① 霧化吸入使用,中藥桑葉、知母各15 g,杏仁、前胡、白前各10 g,桔梗6 g,甘草3 g,銀花、魚腥草各20 g。製成霧化劑,鼻腔吸入。每次10分鐘,1日2次,5-7天為1療程。用於風熱閉肺証。② 敷胸散由大黃、玄明粉、大蒜泥按4:1:4比例配製而成,根據病變部位,取敷胸散30~50 g加入適量水調成糊狀,將調好的膏藥敷在病變部位上約0.3~0.5 cm厚。敷藥時間:1~3歲10分鐘;4~7歲15分鐘;8歲以上20分鐘。每天1次,7天為1療程。③ 拔罐療法:取穴肩胛雙側下部,用拔罐法,每次5-10分鐘。1日1次,5天為1療程。用於肺炎後期囉音不消失者。

貼敷療法及拔罐從經絡學角度看,肺炎水泡音密集處以肩胛下角和脊柱兩旁多見,此處為督脈和膀胱經所循路線,正是人體氣管、支氣管和肺所在部位,諸藥合用外敷可通過穴位,經絡傳導使藥物直達病所,加速局部血液循環,使肺部囉音的消失。

小兒肺炎的家庭照護

如果孩子患上肺炎之後,除了藥物治療外,家庭照護對疾病的預後也起著至關重要的作用。

① 要保持安靜、整潔及室內空氣流通的環境,確保孩兒充分休息。② 應注意給予合理的營養及補充足夠的水分。常伴有高熱、胃口較差不願意進食,所以飲食宜清淡、易消化食品。③ 汗多時更換潮濕的衣服,並用毛巾把汗液擦乾。對痰多的孩兒應盡量讓痰液咳出,防止痰液排出不暢而影響肺炎恢復。④ 保持呼吸道通暢,小兒患肺炎時,如果鼻腔阻塞或氣管、支氣管內有大量痰液,會影響空氣的吸入,加重缺氧。⑤ 按時服藥,以免影響療效。由於小兒抗病能力較差,尤其是小嬰兒病情容易反覆,當家長發現小兒呼吸快,呼吸困難,口唇四周發青,面色蒼白或發紺時,說明患兒已缺氧,必須及早搶救。

結語

小兒肺炎由於發病的病因有內外因之不同,而素體稟賦也因人而異,因此病機有外達內陷之傳變,症情也有輕重淺深的懸殊。小兒肺炎的證候類型及其發展形式,與溫病學相似,因此在治療思考可採用溫病學說的衛氣營血方式,但在用藥上不可侷限於溫病學說內一味清熱滋陰而忽略益氣扶正。更重要的莫過於是平日小兒的居家照護,平常時可時常帶孩童到戶外活動,呼吸新鮮的空氣,提升孩童免疫力才是防治之道。

( 台中慈濟醫院藥劑科藥師 胡仁珍、廖宜敬、陳綺華 )