摘要

老年性黃斑部病變 ( Age-related macular degeneration, ARMD ) 是一種因老化而產生視網膜中央黃斑部的退化性疾病,分成乾性病變和濕性病變。乾性病變的視力會逐漸緩慢喪失;而濕性病變在經過數星期到數個月,中心視力會快速變形和喪失,且一旦在一眼發病,另一眼也有高發病率;因此,濕性病變遠比乾性病變對視力更具威脅性。就治療方式而言,針對乾性病變只有減緩惡化的物質,治療不吸煙的乾性病變病人建議每日口服維他命C 500 mg 、維他命E 400 IU、β- carotene 15 mg、鋅 80 mg 和氧化銅 2 mg;治療吸煙的乾性病變病人建議每天口服鋅 80 mg。另外,針對濕性病變的有效療法包括:

(1) 玻璃體內施打血管內皮生長因子抑制劑 ( Vascular endothelial growth factor inhibitor, VEGF inhibitor ):可以幫助 ARMD 病人限制脈絡膜血管新生的破壞作用。

(2) 熱雷射光凝集療法 ( Thermal laser photocoagulation ):使用較高強度的熱雷射造成脈絡膜新生血管的凝集。

(3) 光動力療法 ( Photodynamic therapy;PDT ):將光敏感染劑 ( verteporfin ) 注射入玻璃體內,用冷卻的激光雷射照射,而使受損的血管形成血栓。

(4) 黃斑部移植手術。而目前被證實針對濕性病變最有效的療法是由以上多種療法所組成的。此篇文章我們將探討對於各種類型的 ARMD 之治療策略。

前言

視網膜中央無血管的凹陷區,稱黃斑部 ( macula ),該區富含葉黃素而得名。黃斑部提供中心視力,是眼睛最重要的部位,其中央有一小凹,稱中心小凹 ( foveola ),是視覺最敏銳的部位。ARMD是因老化而產生視網膜中央黃斑部的退化性疾病,造成中心視力的喪失;老年人是 ARMD 的高危險群,而視力的損傷又是造成老年人需要看護的主要問題;因此 ARMD 是目前相當受到關切的眼疾。

ARMD 的分類

一、乾性病變 ( 又稱萎縮性病變  )

1.下視網膜隱結沉積 ( subretinal drusenoid deposits ):隱結 ( drusen ) 是細胞外的物質局部沉積在黃斑部,而隱結沉積是 ARMD 早期症候,大型軟性隱結與 ARMD 和視力喪失有關。

2.脈絡視網膜集中地圖形萎縮變薄 ( focal geographic chorioretinal thinning ):黃斑部組織變薄的區域不是集中就是地圖形,地圖形呈現圓型或卵型片狀,萎縮區塊的位置會影響中心或周圍的視野。

3.下視網膜色素上皮細胞的斑點 (subretinal pigment epithelial mottling ) 和色素上皮細胞的異常與乾性病變是有關的。

二、濕性病變 ( 又稱滲漏性或血管新生的病變 )

脈絡膜出現新生血管 ( neovascularization ) 之增生,而新生血管易滲漏造成下視網膜液體聚集和局部滲漏性的視網膜剝離或視網膜下出血。相較於視力逐漸緩慢喪失的乾性病變,濕性病變在經過數星期到數個月,中心視力會快速變形和喪失,且一旦在一眼發病,另一眼也有高發病率。

致病原因

乾性病變的致病原因尚不清楚,而隱結形成是普遍的原因;濕性病變的主因為血管新生,血管新生是由促進和抑制血管生成物質之間在動力學上的平衡來控制。

危險因子

目前只有年齡和抽煙是被證實會增加危險性,隨著年齡的增長盛行率越高,而抽煙會使初期症狀惡化成重度 ARMD,發生率與劑量成正向關係,甚至於戒菸 15 至 20 年後仍有風險存在。另有 ARMD 家族史、高血壓、種族、高脂飲食、長期日曬、白內障手術等等對於 ARMD 的影響尚待證實。

診斷

一、臨床表徵

初期乾性病變患者會抱怨單眼或雙眼的視力慢慢喪失。濕性病變患者會感到視力快速扭曲變形,特別是直線扭曲或中心視力的喪失;直線扭曲是濕性病變最早發現的異狀。用 Amsler grid ( 圖一 ) 來檢測,距離表格 12 inches 處遮住一眼,另一眼專注於表格的中央點,病人每天雙眼都要檢測,而且發現直線扭曲或盲點產生要立刻告知醫師。

圖一、兩種不同的 Amsler grid

二、理學檢查

病人要戴上自己的眼鏡,距 Snellen 視力表 6 公尺處測中心遠距離視力,用標準讀卡測近距離視力。

三、眼底檢查

乾性病變可以看見亮黃色的小隱結,而視網膜圓形或卵型片狀萎縮處可見退色區塊,顏色加深可能是視網膜色素上皮細胞色素異常;濕性病變可見下視網膜液體、出血、脂質分泌物,而黃斑部新生血管會呈現灰色。

四、螢光血管造影

用來描繪新生血管,由手臂快速靜脈注射螢光顯影劑,5 到 10 秒後,連續拍攝視網膜照片,任何複雜不正常的脈絡膜新生血管都清楚看見。另外也可精準判斷是位於中心小凹下層或中心小凹周圍,這種判斷是決定治療方式的關鍵。

五、 黃斑部光學同調斷層掃描 ( Optical coherence tomography, OCT )

利用光波掃描,由反射的光波來精確測量欲掃描組織的距離,斷層掃描儀的高解析度影像與視網膜厚度檢查,有助於了解視網膜黃斑部病變的構造變化與診斷;且易偵測到黃斑部水腫和水腫變化。然而螢光血管造影可了解動態的滲漏,而 OCT 為非侵入性,在追蹤病情上很方便,兩者是無法互相取代。

治療

一、乾性病變的治療

無專一並有效的療法,只有減緩惡化的物質。

(一)、抗氧化物和鋅

抗氧化物藉限制吸光中產生的自由基,來預防視網膜細胞的傷害。給病人服用有療效記載的抗氧化物維他命C 500mg、維他命E 400IU、β- carotene 15mg、鋅 ( 以氧化鋅形式 ) 80mg 和氧化銅2mg,可見到療效。但對於沒有或具輕微症狀而難以決定是否為 ARMD 的病人,給予抗氧化物和鋅並沒有任何改善;針對中度及重度的 ARMD 病人,給予抗氧化物和鋅後,可減緩惡化並降低另一眼視力損傷的危險性。在此建議不吸煙的乾性病變患者每日口服上述之抗氧化物;針對吸煙的乾性病變患者單獨使用 80mg 鋅,因為吸煙患者給綜合藥物和單獨使用 80mg 鋅效果幾乎一樣。

(二)、雷射療法

一些研究發現治療後的眼睛罹患脈絡膜血管新生的危險性增加,所以乾性病變的病人不建議使用雷射療法。

二、濕性病變

(一)、 血管內皮生長因子抑制劑 ( Vascular endothelial growth factor inhibitor, VEGF inhibitor )

VEGF 在血管新生過程中扮演重要角色,是強力的促細胞分裂劑和血管穿透因子;故 VEGF 抑制劑,可以幫助 ARMD 病人限制脈絡膜血管新生。

(二)、 熱雷射光凝集療法 ( Thermal laser photocoagulation )

使用較高強度的熱雷射造成脈絡膜新生血管的凝集。然而可能因過度集中傷害視網膜造成永久性的盲點,所以被限制使用於至少距離中心小凹 200μm 的損傷。雖然中心小凹不被傷害且相對的完全視力保留,但是病人可能會常注意到雷射周圍的盲點。已有因雷射治療而造成視力急劇喪失的案例報告,所以限制了雷射治療的可行性。

(三)、 光動力療法 ( Photodynamic therapy;PDT )

PDT 對於明確的中心小凹下層血管新生為首要療法。先將光敏感染劑注射入玻璃體內,用冷卻的激光雷射照射,活化在脈絡膜新生靜脈血管中的 verteporfin,活化後會形成傷害血管內皮的自由基,而使受損的血管形成血栓。新生血管會保留染劑,所以只有新生血管受影響;一段時間血管可能會再打開,可再使用 PDT。

(四)、 黃斑部移植手術 ( macular translocation surgery )

將黃斑部剝開從較多異常上皮色素細胞的區域移至較少異常區域的外科手術,在外科上已習慣用於治療中心小凹下層脈絡膜血管新生的技術。隨著經驗的累積,修改程序和改進設備已經使手術的可行性更高。儘管仍在評估中,黃斑部移植手術已被確定對於以上療法無效的病人是有效且合理的。

(五)、皮質類固醇 ( Glucocorticoids )

在一個不受控制試驗中,Jonas針對 67 位 ( 71隻眼睛 )滲漏型 ARMD 的病人玻璃體內注射 25mg triamcinolone acetonide,有三分之二接受治療的眼睛在短時間內可改善視力,但仍需隨機試驗來證實。

總結和建議

目前被證實最有效的療法是由多種療法組成的,例如手術、雷射、玻璃體內注射皮質類固醇和藥物的抗血管新生療法。

1.治療不吸煙的乾性病變病人建議每日口服維他命C 500mg 、維他命E 400IU、β- carotene 15mg、鋅 80mg 和氧化銅 2mg;而治療吸煙的乾性病變病人建議每天口服鋅 80mg。

2.針對濕性病變的有效療法包括玻璃體內施打 VEGF 抑制劑、熱雷射光凝集療法、PDT 和黃斑部移植手術。

3.建議用於惡化中濕性病變 ( 滲出液體、出血或最近喪失視力 ) 的療法:

(1) 針對中心小凹的急性損傷病人,也就是沒保留第二隻眼睛視力的後期損傷,建議玻璃體內注射 ranibizumab 或 bevacizumab。

(2) 針對有一隻眼睛受損無法達到閱讀能力且保留第二隻眼睛視力的非急性損傷病人,建議 PDT 加上或不加上玻璃體內注射 ranibizumab 或 bevacizumab。PDT 加上玻璃體內注射 ranibizumab 或 bevacizumab 的療效比單獨使用 PDT 好。

(3) 在急性、小且明確中心小凹外的損傷,建議熱雷射光凝集療法。

(4) 在急性、大且中心小凹外的損傷或不明確的中心小凹外損傷,建議玻璃體內注射 ranibizumab 或 bevacizumab。

( 中山醫學大學附設醫院藥劑科藥師 / 劉玉晴、陳玉美、賴永融、李建瑩 )