摘要

多囊卵巢症候群是青少年到生育年齡婦女常見與生殖及代謝異常相關的內分泌疾病,由於患者體內荷爾蒙的不正常分泌,引起排卵次數稀少甚至無法排卵,或是排出的卵品質不良無法成功受精,故患者通常因月經異常或不孕而求診,是造成生育婦女無法懷孕的主要原因之一。本文以中醫辨證論治的觀點來討論 PCOS 治療,並運用中藥週期療法來重新建立新的月經週期,使身體能恢復正常的生理機能,以達到治本的效果,對於想受懷孕又想藉機將月經調好的婦女,中醫療法可說是一舉兩得的選擇。

前言

多囊性卵巢症候群 ( polycystic ovarian syndrome,PCOS ) 是常見的生殖及代謝異常相關的內分泌疾病,在生育年齡婦女的發病率估計為 5%~7%。它是一種臨床表現呈現多型態的內分泌失調症候群,最早是在西元 1935 年 Stein 及 Leventhal 兩位學者首度發表這種症候群,包括無月經 ( amenorrhea )、多毛症 ( hirsutism )、肥胖 ( obesity ) 以及合併卵巢呈現多發性的囊狀腫大 ( enlarged polycystic ovaries ) 等症狀。2003 年在荷蘭鹿特丹舉行的 PCOS 研討會上,來自世界各地 PCOS 專家達成共識,產生一個診斷標準,只要三項中達到二項就符合診斷:

① 慢性不排卵或經期不規則;

② 臨床或生化的雄性激素過高症;

③ 陰道超音波 ( TVS ) 觀察兩側卵巢各有 12 顆以上介於 2 至 9 mm 的小卵泡。需排除其他疾病所致的高雄性激素例如高泌乳素血症,先天性腎上腺增生 ( congenital adrenal hyperplasia ),庫興氏症候群 ( Cushing’s syndrome ),分泌雄性激素腫瘤 ( androgen-secreting tumor )。

而西醫對其治療方法最常見的就是口服排卵藥-Clomiphene 促進排卵,或是利用 Metformin 來增加細胞組織對胰島素的敏感度等。要注意的是西藥的使用通常無法完全改善身體體質性的毛病,停藥後症狀常會復發。而中醫採用辨證論治的方式,對病人從飲食、生活作息及中藥的配合從而恢復正常排卵及規律月經、提高自然受孕率,整體而言,這種治療方式可以說是多囊性卵巢症候群全方位的根本治療。

一般人在月經初期的卵泡為 10 個左右,而只有一個卵泡能在十四天後成熟並排卵,其他的卵泡不是退化,便是暫不發育,等待下一個週期。多囊性卵巢症她們的卵巢中有很多小而不成熟的卵泡,其卵泡大多在二十個以上,腦下垂體所分泌的促濾泡成熟激素 ( FSH ) 的量分配下來,其分泌量無法培養出一個成熟卵泡,形成不排卵以及不孕症的結果。其中 27~63% 的患者身體細胞對胰島素的利用有阻抗,是先天性的,和遺傳基因有關。而胰島素會作用在卵子周圍的濾泡細胞,使濾泡細胞分泌更多的雄性荷爾蒙。雄性荷爾蒙的增加會使濾泡不能長大排卵,這些濾泡還是以小囊的型式存在卵巢內,積少成多,故稱為多囊性卵巢。其症狀有:月經不規則或無月經、不孕、多毛、肥胖、易流產、面部痤瘡等。其內分泌紊亂包括高 LH/FSH 比值、高雄性激素血症、高泌乳素血症、高胰島素及胰島素抵抗等。

病因病機

古代醫籍中對本病無單獨記載,也無此病名,但根據其臨床表現特點,可歸屬於“月經不調”、“閉經”、“不孕”、“ 癥瘕”等範疇。元代朱丹溪《丹溪心法》中就指出:「若是肥盛婦人,享受甚度,姿於酒食,經水不調,不能成胎,謂之軀脂滿溢,閉塞子宮,宜行濕燥痰,用導痰湯之類。」明代《萬氏婦人科》中已有與 PCOS 相似病症的描述:「惟彼肥碩者,膏脂充滿,元室之戶不開;挾痰者,痰涎壅滯,血海之波不流。故有過期而經始行,或數月經一行,及為濁,為帶,為經閉,為無子之病」。清代《名室秘錄》也有類似記載:「痰氣盛者,必肥婦也,故難受精」。

近二十年來,中醫不斷吸取現代西醫對多囊性卵巢症的認識,多數中醫認為本病的主要病因為「腎虛」,由於腎氣不足,而天癸不充,衝任二脈空虛,氣化失常,不能蒸騰津液,在下焦聚成痰,阻塞胞脈。臨床表現為月經稀少、經閉、不孕、腰膝痠軟、兩側卵巢增大等;其次是根據 “ 女子肝為先天 ”,“ 以血為用 ”,衝任二脈起于胞宮,隸屬於肝腎,故 PCOS 與肝經密切相關,亦即肝血不足,肝經鬱熱,影響衝任血海充盈的調節,會有月經失調、乳房脹痛等現象,如肝經鬱熱化火則出現面部痤瘡,毛髮濃密,皮膚粗糙等陽實體證,類似 PCOS 伴泌乳激素升高者。再者肝木克土,脾胃運化失司,痰濕脂膜積聚,則體胖豐滿,似乎與高胰島素血症、胰島素拮抗所致的高睪固酮有關。因此,腎氣不足、腎精虧虛是多囊性卵巢症月經異常的根本原因,肝鬱脾虛是多囊性卵巢症月經異常的重要病機,由此引起的血瘀、痰凝是不可忽視的病理產物。治療以補腎為主,活血化瘀,健脾去濕,行氣化痰為輔;強調腎、肝、脾同調;強調陽氣的重要性,注重補陽藥的配伍應用;強調活血。

中醫辨證論治

在證型分類上各家雖然觀點不同,但都以「腎虛」為主,兼有肝鬱、痰濕、血瘀等的不同。

㈠ 腎虛型

形體瘦弱,面色白,腰膝痠軟,月經初始即紊亂,之後稀少或閉經,舌淡苔薄,脈沉細,宜滋腎壯腎,以熟地、鹿角膠、菟絲子、淫羊藿為主。

㈡ 肝經鬱熱型

月經失調、功能性子宮出血、經前乳房脹痛或經痛、肥胖、多毛、皮膚粗糙、面部痤瘡、溢乳、口渴咽乾、喜冷飲、苔薄白或薄黃,脈弦。宜疏肝清熱、軟堅散結。方用加味逍遙散加六味地黃丸加減。如伴有口乾口苦,多飲、便秘,其証屬肝鬱化火,治宜清肝涼火,方用龍膽瀉肝湯加減。

㈢ 痰濕阻滯型

肥胖、頭暈、胸悶、泛惡、喉間痰多、四肢倦怠、多毛、舌質淡胖、苔膩、脈沉細,治宜健脾燥濕、化痰通絡,用以蒼附導痰湯加減。

㈣ 氣滯血瘀型

頭暈胸悶、乳脹、腹脹、便秘、面色紫暗、經行不暢、或閉經、或崩漏、經行腹痛、舌紫紅邊有瘀點、脈細澀,治宜活血化瘀、理氣導滯,用以桃紅四物湯加減。

中藥週期療法

有學者以“ 補腎- 活血化瘀- 補腎- 活血調經"為中藥人工週期的方法公式。

㈠ 補腎

根據中藥人工週期,經行後以補腎氣、養沖任為主,促進卵泡發育。可用紫河車、覆盆子、菟絲子、黃精、續斷、杜仲滋補肝腎,填精益血;當歸、白芍補血養血;川芎、香附行氣活血;白术益氣健脾。現代藥理研究表明,紫河車有類似激素作用,能產生雌激素、黃體激素及絨毛膜促性腺激素等,促進胚胎發育。阿膠滋陰補血,能促進卵泡生長發育。

㈡ 活血化瘀

排卵前期或排卵期以活血化瘀為主,使已成熟的卵子突破卵巢表面而出;治療以促進陰陽轉化為宗旨,可用枸杞子、山茱萸、淫羊藿陰陽並補;當歸、熟地、雞血藤、桃仁補血活血;路路通、王不留行活血經絡,使促進排卵。由於此乃陰陽轉化時間,淫羊藿則有承啟陰陽的作用,可促使陰精向陽氣轉化。陶弘景云:「淫羊一日百合,盍食此藿所致。」服此使人好為陰陽,又名仙靈脾、剛前,皆言其功力也。現代藥理研究表明,此藥有增強荷爾蒙分泌,提高男女性慾的功能。

㈢ 補腎

排卵後期 ( 黃體生成期 ) 以調養肝腎,使黃體功能健全,分泌黃體素;熟地、肉蓯蓉、石楠葉、葛根、虎杖、菟絲子滋補肝腎,益精養血;淫羊藿、巴戟天、肉桂、紫石英、溫補腎陽。現代藥理研究葛根、石楠葉有雌激素樣作用,虎杖、菟絲子有黃體激素樣作用。

㈣ 活血調經

月經前期 ( 黃體退化期 ) 以活血調經為主,使子宮內膜壞死脫落行成月經。此階段為陽轉陰階段,治療上當以通為主,使舊血去而新血生,可用桃仁、紅花、當歸、川芎養血和血,活血調經;莪术、荊三稜行氣破血;牛膝、香附活血化瘀,理氣行滯。川牛膝可引血下行,使經血順利排出。益母草活血、祛瘀、調經、利水、對子宮有興奮作用,達到收縮止血、祛瘀通經的目的。

結論

PCOS 的發病機制目前尚不十分明確,因此也無獨特的有效治療方式。但運用中醫藥方法針對各種臨床症狀進行對症治療,確實有良好的臨床效果。腎、脾、肝三臟功能失調,並有痰濕、血瘀等病理產物,使腎-天癸-沖任調節功能紊亂,數種病因病機常相互錯雜,且同時並存,導致本病多種症狀同時出現;治療原則以滋腎陰、補脾陽、疏肝理氣、利水滲濕、活血化瘀等多方面辨證論治。另外,還有學者採用針灸及中藥外敷等多種療法,療效良好並且可以減輕或避免單純用西醫治療產生的噁心、嘔吐等副作用。但是對於本病的病因病理仍有待更深入的研究。

( 臺北長庚紀念醫院中藥組藥師 郭旻奇、張思平、鍾佳玲 / 林口長庚紀念醫院中醫藥劑部藥師 楊榮季 )