摘要

台灣肝病比例高於西方國家,除本身種族因素還有飲食生活習慣所造成,台灣醫界對肝病的研究在世界上更是無出其右,加上健保局多年的全國就醫資料庫的優勢,所以對肝病的了解可說是首居一指。西醫治療都以抗病毒為主要方向,但對已經呈現纖維化的肝細胞卻是束手無策,本文主要針對B型肝炎為對象,蒐集統整中國傳統醫學對於肝病治療的方法,提供一個不一樣的治療思考方向與邏輯。西醫與中醫基礎理論架構不同,故研究中醫時不能單純以西方醫學的角度出發,要從中醫陰陽五行與中醫生理學架構之下為出發點講求辨證論治,才能真正了解中醫的內涵與精隨。

前言

肝臟是人體最大的器官佔有非常重要的功能包括營養物質代謝與轉化、激素生成、凝血和血壓的調節,是人體中不可或缺的器官,就中醫而言更是人體中佔有樞紐角色的臟器。中醫理論不同於西方醫學以解剖學為基礎的醫學理論,中醫源自於大自然與人體生理功能之間的關聯性探討,對人體臟象提出功能與型態上的定義,不僅僅只是實際解剖位置來看待各個器官,而是綜合臟器之間的動態與靜態的互動聯繫來定義,故有十四條經絡與奇經八脈與真正實際解剖器官不盡相同作用與解釋,中醫是中國人幾千年來臨床實驗累積所孕育出的實證醫學,用陰陽五行臟象經絡系統來對疾病辯證論治以符合天人相應。

中醫生理

中醫的肝臟除了實際解剖的肝,還包含與其相關聯的經絡循行系統,肝的功能包括:肝臟血,體陰而用陽,肝主疏泄。肝與人體系統聯繫有:在體合筋、其華在爪、肝開竅於目、在液為淚、在志為怒。肝臟於五行中屬木與春季相應,肝以經脈與膽構成相表裡關係,所以肝受損膽也會有相對應症狀出現。中醫以陰陽五行為基礎理論,肝臟屬木,東方屬木故主升發體內陽氣;主疏泄,指人體代謝與氣機運行有密切關連,故肝臟為一身氣機的樞紐點,當樞紐點失去平衡就會造成各種疾病產生。

病因

就中醫理論,造成疾病產生原因有外因內因:外因就是外在環境的各種病菌與氣候變化所造成,統稱為六淫:風、寒、暑、濕、燥、火等六種外邪。因為顯微鏡於20世紀才發明,中國古代對於肉眼無法見的病菌統稱為外邪;內因就是因為先天繼承父母基因的遺傳物質所產生,先天體質上差異、生活作息失常或情緒壓力等非外邪所造成,正氣無以抵禦外邪導致機體功能失常統稱內因。肝臟可因B肝病毒感染引發免疫反應持續發炎,組織細胞產生纖維化,肝臟的代謝轉化功能減弱,造成毒素無法轉化成水溶性代謝物,甚至體內各種激素的生成受損例如:凝血酶元不足造成容易出血。古代中醫並沒有肝炎這病名,而是以症狀描述包括黃疸、脅痛、臌脹、癥瘕等,本文以B型肝炎為探討對象。

機轉

B型肝炎病毒入侵人體內造成肝臟損傷,影響人體氣血津液導致疾病纏綿難以治癒的一種外邪,中醫所謂:脅痛、鬱證、黃疸、癥瘕、鼓脹等範疇,B型肝炎是屬於一種溼熱毒邪與人體正氣相爭易化熱化火造成人體濕熱為主的症狀。

㈠ B型肝炎分為急性與慢性兩大類

⑴ 急性B型肝炎

溼熱毒邪入侵人體肝臟系統侵犯人體營分血分。

⑵ 慢性B型肝炎

溼熱毒邪侵犯中焦,脾失健運,濕濁內生,日久化熱或者氣血運行受損,以致瘀血內停造成肝脾腎三臟受損,產生氣滯、血瘀、水濕內停等臨床症狀。

㈡ 辨證原則

B型肝炎以溼熱實邪入侵為主,故須以清除疫毒為主,調整人體正氣為輔。祛毒須注意不傷人體本身正氣,而反造成身體抵抗力差預後更不好。急性B肝炎因毒邪而導致濕熱阻滯經絡,造成氣滯、血瘀等病理現象,此時雖然邪氣盛但正氣仍未虛,故治療上以清熱解毒、活血等祛邪為主加上補氣、疏肝、柔肝、健脾、益腎為輔,來達到扶正祛邪而不傷正氣的目的。辨證可以用溫病學家吳鞠通的三焦辨證,與葉天士的衛氣營血辨證來判斷疫毒入侵人體深淺位置;三焦辨證辨別疾病的上中下哪一部位,所以對於毒邪定位非常明確就可針對各種證型來開方,臨床上證型因人而異,以下僅列出常見的證型。

證型與治療

㈠ 急性B型肝炎分為黃疸型與非黃疸型

急性期以邪實為主正虛為次,故以祛邪實為先,重點在於肝、膽、脾三臟。

⑴ 急性非黃疸性肝炎

證型多以肝膽濕熱型,依個別證型來加減以清熱除溼解毒為主,藥物可用肝膽二經的藥物,例如:綿茵陳、龍膽草、金錢草來清利濕熱,金銀、射干、丹皮、白花蛇舌草、絞股蘭苦寒藥物來清熱解毒;黃芩、黃連、黃柏、大黃、梔子等苦寒來清熱瀉火。丹參、赤芍、桃仁活血化瘀;柴胡、香附、青皮、川楝子來疏肝理氣。

⑵ 急性黃疸性肝炎

症狀以眼睛黃、皮膚發黃、小便短赤為主,而發黃又可細分陰黃、陽黃與急黃。

① 陽黃:

因濕多成熱,熱則生黃,此即所謂濕熱證也。然其證必有身熱,有煩渴,或躁擾不寧,或消穀善飢,或小水熱痛赤澀,或大便秘結,其脈必洪滑有力。但察其元氣尚強,脾胃無損,而濕熱果盛者,直宜清火邪,利小便,濕熱去而黃自退,故陽黃病人需辨別濕重熱輕,還是熱重濕輕,或者是濕熱並重。

⒈ 熱重型:

a. 脈數大,苔黃或白而乾,口苦或不發熱、大便秘結,小便短赤。心煩失眠或發黃比較鮮明。

b. 治則:清熱利濕佐以泄下。

c. 藥方:茵陳蒿湯、大柴胡湯加茵陳、龍膽瀉肝湯。

⒉ 濕重型:

a. 脈濡緩或弦滑舌苔白膩口不渴,渴亦不愈多飲、身體倦重、小便短少、大便溏。

b. 治則:利濕化濁佐以清熱。

c. 方藥:茵陳五苓散加減。

⒊ 濕熱並重:

a. 證型複雜須以脈象舌苔症狀來辨別濕與熱的比例,用清熱藥還是利濕須斟酌。

b. 治則:清熱利濕、解毒去淤、疏肝理氣。

c. 方藥:甘露消毒丹加減,如熱略重用黃連解毒湯加茵陳、薏仁、豬苓、澤瀉;若濕重用柴苓湯去參棗加茵陳、梔子。

② 陰黃:

⒈ 陰黃可因陽黃誤治導致脾腎兩虛,或是患者本身氣血虧虛,加上溼熱毒邪入侵導致呈現寒化現象,膚色黃晦暗如煙燻、腹脹大便不實、神疲畏寒舌淡脈沉遲。

⒉ 治則:健脾和胃、溫化寒濕。

⒊ 方藥:茵陳朮附湯。

③ 急黃:

⒈ 黃疸症狀迅速出現,病情嚴重惡化,上中下三焦證型皆可見,且甚至熱毒入侵心包產生神經方面的症狀,神昏譫語、煩躁不安,並且有高熱不退抽搐、吐衂、便血、發斑苔黃舌質紅絳或紫、脈弦數。此證型屬於濕熱瀰漫三焦,相當於西醫的猛爆性肝炎。

⒉ 治則:清熱解毒、涼血救陰、清宮開竅。

⒊ 方藥:犀角地黃湯加減,若有抽搐動風可加入重鎮安神去風藥,例如紫雪丹或者加羚羊角、鉤藤、僵蠶,神智昏迷可以用安宮牛黃丸。

㈡ 慢性B型肝炎證治分類

慢性B型肝炎為溼熱毒邪滯留,導致肝脾腎三臟功能受損,正氣虧虛臟腑氣血紊亂,久而成瘀、氣血運行不暢,所及器官功能與實質組織受損,肝膽脾胃濕熱、肝氣瘀阻、血瘀不行;肝木剋脾土,使體內水氣運化不暢,水溼內停化熱傷陰,致肝腎氣血兩傷的難纏病症。

⑴ 肝膽濕熱

① 足厥陰肝經與足少陽膽經互為表裡,故肝膽症狀一起出現,胸脅滿悶、納呆、噁心嘔吐、眼睛與皮膚泛黃,小便呈深黃色如黃柏汁,舌苔黃膩舌質鮮紅,脈沉數或帶沉緩有力。

② 治則:清利肝膽濕熱。

③ 方藥:龍膽瀉肝湯。

⑵ 痰瘀互結

① 濕氣久而成痰,所以痰濕阻滯,導致氣血運行失常,胸脅滿悶、噯氣納呆、食穀不化,胃脘痞滿腸鳴,胸脅與腹部刺痛不移,疼痛拒按,大便溏泊或乾硬色暗,舌質暗紫舌下絡脈怒張、舌苔厚膩、脈沉弦澀。

② 治則:滌痰活血化瘀。

③ 方藥:二陳湯加上活血祛瘀藥,丹參、赤芍。

⑶ 肝胃不和

① 肝失疏泄,導致胃氣不降,濁氣上逆而嘔噁。

② 治則:平肝和胃。

③ 方藥:旋覆代赭石湯;若是肝氣橫逆導致腹痛,芍藥甘草湯加上柴胡疏肝湯。

⑷ 肝鬱脾虛

① 肝氣鬱結橫逆影響脾土的運化,脾為陰土喜燥惡濕,一出問題人體濕氣羈留在體內久而成痰,痰濕內阻水氣上逆導致頭暈目眩;濕阻中焦造成腹脹嘔噁納呆;水濕下犯導致大便溏泊,小便不利。

② 治則:疏肝健脾燥濕。

③ 方藥:柴胡疏肝湯、四逆散加健脾胃藥,例如平胃散;肝氣不疏脾失健運,導致濕濁內生,腹痛便溏則用痛瀉要方。

⑸ 氣虛血滯

① 氣虛會造成人精神差、食慾不振、聲音低微、呼吸急促而淺、臉色蒼白,氣不足無以推動血液運行,造成血液滯留,局部定點刺痛,皮膚暗沉舌暗紫舌下絡脈怒張、脈沉細澀。

② 治則:補氣活血祛瘀。

③ 方藥:四君子湯加活血藥物丹參、桃仁、紅花、牡丹皮。

⑹ 氣滯血瘀

① 肝失疏泄,氣機阻滯氣血運行失常,無法有效推動血液,瘀血阻滯呈現各種淤象包括,胸脅滿悶、胸脅刺痛、痛處不移或可見癥塊不移,舌暗紫苔薄白、脈弦澀或沉澀。

② 治則:疏肝行氣活血祛瘀。

③ 方藥:復元活血湯或是柴胡疏肝湯加上活血祛瘀藥物丹參。

⑺ 脾失健運

① 肝氣不疏橫逆克脾土運化水溼失常導致濕氣內阻,面微黃四肢腫脹、納呆食慾不振、嘔噁噯氣、腹部痞悶、腹脹腸鳴、大便溏泊小便不利,苔厚膩舌淡紅,脈濡緩。

② 治則:健脾燥濕。

③ 方藥:參苓白朮散。

⑻ 氣血兩虛

① 疾病到了後期人體氣血接受損無法抵抗外邪,故呈現陰陽氣血兩虧,急需大補氣血以救危險之候此時預後都相對比較差。

② 治則:氣血陰陽雙補。

③ 方藥:十全大補加減左右歸丸。

結論

西醫治療 B型肝炎以抗病毒藥物為主,例如干安能 ( Lamivudine ) 對中醫而言是清熱解毒藥屬於苦寒類用藥,用久了或過用會損傷人體正氣,容易產生副作用:胃口不好、噁心嘔吐虛弱等脾胃後天水穀精微運化失常各種腸胃道症狀。中醫在抗病毒的領域雖然沒有比西醫專一快速但是中醫強調強化人體本身機體抗病毒功能,以及在對抗病毒時避免損傷本身免疫以及營養機能。中醫在治療疾病優勢在於個體化的辨證施治,依個人寒熱虛實來調整用藥,每個人的陰陽氣血津液、正氣強弱都不同,對於病毒入侵後產生的免疫反應也不盡相同,故無法用像西方醫學一般用抗病毒藥物殺敵數千自傷一百的雙面刃作用,故中醫無法用同一種藥方治療所有的B型肝炎,而造就了中醫變化多端的治療方式。

( 中山醫學大學附設醫院藥劑科藥師 邱雅純 / 連哲震耳鼻喉科診所藥師 陳膺嵩 / 中山醫學大學醫學系講師 林靜儀 )