摘要

六味地黃丸是由古代名醫張仲景的著作中所記載的方劑所衍生而來，在傳統醫學中已應用了數百年之久，經後世醫家多方驗證，其治療效果顯著，素負盛名。本文簡介了六味地黃丸的組成、特色及臨床應用，同時嘗試以實證醫學的角度，客觀評估相關文獻，探討降血壓藥物併用六味地黃丸應用於高血壓治療的優缺點。根據客觀的證據顯示，在趨勢上併用治療的效果比單獨使用降血壓藥來的好，但是由於樣品數不夠多以及缺乏良好的實驗設計，使得證據的強度不足以提出有效的臨床建議，只能做出保守的正向解釋。

前言

六味地黃丸這個由古人所留傳下來的方劑，最早見於東漢張仲景的金匱要略所記載的金匱腎氣丸 ( 八味地黃丸；桂附地黃丸 )。宋代兒科名醫錢乙去除了附子和桂枝兩種易上火的溫補藥物，成為現今滋陰補腎的經典名方－六味地黃丸，並應用它來治療小兒先天不足，發育遲緩等問題。直到明代之後中醫開始著重探討腎經對於人體健康的重要性，並認為腎是人的「先天之本」與「命門之火」。專攻腎經的名醫薛己，主張腎陰虛用六味地黃丸，腎陽虛用八味地黃丸；他們倡導的補腎觀點也由後世許多醫家多方驗證並認可其論點。六味地黃丸所衍生的相關方劑對於現今傳統醫學在腎經方面的治療影響深遠。

六味地黃丸是由熟地黃、山茱萸、山藥、澤瀉、牡丹皮與茯苓共六味中藥組成。其中，熟地黃為君藥；山茱萸與山藥為臣藥；牡丹皮與茯苓為佐藥；澤瀉為使藥。此一方劑具有三補三瀉的特點：熟地、山茱萸、山藥為三味補藥；澤瀉、茯苓、牡丹皮為三味瀉藥，補藥的用量大於瀉藥的用量，故以補養為主軸。本方劑主要應用於腎陰虛引起的腰膝酸軟、頭暈耳鳴、手腳心發熱、遺精盜汗等癥狀，經過歷代醫家驗證，臨床療效顯著，留傳至今，被譽為「補陰方藥之祖」。

中醫講究辯證論治，方劑也可以隨著癥狀的不同，對其藥材組成進行加減。先前提到的金匱腎氣丸即是六味地黃丸加上桂枝、附子，適用於面色蒼白，腰膝酸軟，夜尿頻多；若是加上知母、黃柏即成知柏地黃丸，則可用於陰虛症狀較重，已達陰虛火旺者，睡覺時出虛汗，口乾舌燥，春秋季節手腳掌脫皮等病症；在添加入麥冬、五味子則為麥味地黃丸，可滋腎養肺，適用肺腎陰虛出現潮熱，盜汗，兩顴發紅，咳嗽等症狀；杞菊地黃丸則是六味地黃丸加上枸杞子、菊花兩味，可滋腎養肝，適用肝腎陰虛所引起之眩暈，兩眼昏花，視物不清，眼晴乾澀及經常使用電腦引起的眼睛疲勞等。可見六味地黃丸在中醫的應用範圍十分廣泛，並衍生出許多相關的方劑。

高血壓、糖尿病、腎病、更年期綜合症、神經衰弱、支氣管哮喘、骨質疏鬆症等是現今國人所必須面對的常見慢性疾病；若以西醫的治療方式搭配傳統醫學的療法是否可以增進療效，達到中西醫在疾病治療上的相輔相成，讓病人得到更好的治療效果，這是一個值得加以探討的研究方向。本文簡單的討論在原發性高血壓中，六味地黃丸可以扮演怎樣的積極角色與中西醫合併治療的可行性。高血壓 (140-90 mmHg 以上) 在開發中或已開發國家中是一個高盛行率的慢性疾病，是現代人極可能需要會面對的問題。在高血壓的治療中六味地黃丸能提供多少的治療效果，這是一個值得探討的議題。中醫學認為，高血壓是由於陰陽平衡失調所產生的結果，如腎虛證是中醫認為原發性高血壓最重要的發病機轉。六味地黃丸可以達到三陰同補 ( 補腎陰、補肝陰、補脾陰 ) 的效果；由此來看，六味地黃丸可符合中醫對原發性高血壓的辯證論治，但也不是所有人都適合，腎陽虛者並不適合使用六味地黃丸，所以用藥前是需要先由醫師詳細診查評估。

若是將西醫的降血壓藥與中醫的六味地黃丸合併使用，是否對高血壓的治療有更好的效果？治療高血壓的中西合併療法中，六味地黃丸與西醫降壓藥物合併使用對於疾病的治療方式對病人而言是否更好？目前已有許多的病例報告與 RCTs 的相關研究報告，但是卻還沒有人能對其合併療法的效果與安全性，進行系統性回顧與整合分析，以論證其臨床成效並做出適切的用藥建議。在2012年學者 X. Xiong 等人試著以實證醫學的角度來探討這個議題，它們蒐集相關資料並以實證醫學的方法來加以分析評讀，想要對六味地黃丸結合降壓藥的益處與害處，提出相關證明並做出適切的用藥建議。

方法

在納入標準中並不限定人口特徵、語言或出版物類型，所以學者 X. Xiong 等人搜尋了 Chinese National Knowledge Infrastructure ( CNKI ), Chinese Scientific Journal Database ( VIP ), Chinese Biomedical Literature Database ( CBM ), PubMed 和 Cochrane Central Register of Controlled Trials ( CENTRAL ) in the Cochrane Library ( August, 2012 ) 等五個資料庫與正在進行中的研究，找出 340 篇相關的研究論文，過濾掉重複的文章、動物實驗與案例報告等，得到 133 篇文章，最後選出 6 篇最合適的 RCTs 的研究 ( 表一 )，再依 Cochrane Handbook of Systematic Reviews of Interventions 的方法作為文獻的質量評價根據，來評讀這六篇文獻。

評估六味地黃丸併用高血壓藥物，在治療高血壓方面是否有更好的效果，其所依據標準如下。在血壓測量方面：顯著有效為舒張壓減少 10 mmHg 並進入正常值或減少 20 mmHg 以上 ( 未進入正常值 )；有效為舒張壓減少 < 10 mmHg 並進入正常值或減少 10-19 mmHg ( 未進入正常值 ) 或者是收縮壓減少 ≧ 30 mmHg；無效者即未達以上所列的標準者。或是依據 TCM syndrome and symptom differentiation ( TCM-SSD ) scores ( 中醫辨證論治分數 ) 原則：顯著有效為頭痛，頭暈，心悸，失眠，耳鳴等症狀減少 ≧ 70%；有效為症狀減少30-70%；無效者即症狀減少 < 30%。

表一 所選擇的文獻與其實驗特色

結果與討論

所選取的六篇 RCTs 的研究文獻一共包括 555 個原發性高血壓病人，其年齡介於 33-78 歲，在中醫介入高血壓治療後，利用測量血壓與中醫辨證論治分數 ( TCM-SSD ) 來進行觀察記錄並加以分析。血壓測量分析結果如表二所示原發性高血壓利用降血壓藥物併用六味地黃丸的降壓效果，在不同的試驗方式下有併用六味地黃丸的試驗組之收縮壓大部分可以下降 8 到 10 mmHg，至少可以下降 3 mmHg；而其舒張壓則可以下降 2 到 7 mmHg。以試驗結果來說，降壓劑併用六味地黃丸顯著優於單獨使用降血壓藥物。其中有一篇文獻是採用中醫辨證論治分數 ( TCM-SSD ) 來評估治療效果，結果如表三所示，有採用六味地黃丸合併治療的試驗組其症狀改善效果為 ≧ 80% ( n/N = 34/42，約81% )，而單獨使用降血壓藥物的對照組的症狀改善效果約為 58.3% ( n/N = 21/36 )，結果也顯示併用六味地黃丸的治療效果會優於單用降血壓藥物。X. Xiong 等人也整理出關於六味地黃丸的其他相關的結果。如使用 8 週後 endothelin 減少而 NO 增加，而增加血管通透性達到降血壓作用；使用 4 週後 β2-MG ( beta-2 microglobulin ) 減少，使用8週後 BUN 與 creatinine 降低，故有腎臟保護作用；使用 18 週後 IgG 與補體 C3 減少，故對於腎臟有保護作用。

雖然根據文獻報告的評讀歸納，採用中西醫合併療法對原發性高血壓的治療上有相當正向的發現，即降血壓藥物併用六味地黃丸這樣的治療方式應該有相當的可行性，但如同報告所指出的問題點，因為實驗的設計上仍有許多需要改善的空間。首先是六篇文獻報告的樣品總數量只有555位，每個單一研究的樣品數明顯不足，是否對於整個族群具有代表性是有疑慮的；其次只說隨機分兩組，沒有明確提到隨機分配的分組方法細節，故無從判斷是否完全符合隨機分配的原則精神；再者沒有做到分配序列隱藏也不具備雙盲試驗的精神；對於試驗中藥品的使用原則亦無明確的說明。其中兩篇只有一位作者，要做到真正的 RCT 是有困難的。六篇皆未申請辯證論治的臨床試驗，故無法正確評估傳統中醫藥的真實效果，只有其中一篇有提到傳統中醫的診斷標準但細節交代應該要更為明確，讓讀者更清楚其原則。所以關於使用六味地黃丸併用降壓劑治療原發性高血壓的方式，在客觀證據上仍顯不足，應需要再加以補強，如更多的樣品數與更完善的實驗設計。目前的相關證據只能夠做出正向的保守解釋，尚無法形成有效的臨床治療建議。

表二 血壓改善分析

表三 中醫辨證論治分數分析

結論

由文獻的報告中我們可以知道結論是有正向性，但是需要更客觀明確的證據來支持這樣的論點。而這樣的初步結果將會吸引更多的專業研究人員投入相關研究，相信經由設計更完善的大型計劃被執行後，未來可望會有更可靠的證據來證明其可行性的高低，甚至做出可行的建議。未來的醫療發展趨勢中也許會出現更多中西醫合作治療疾病的例子，甚至有可能會發展成對於慢性疾病如高血壓的常規治療模式。現階段有越來越多病人有同時服用中西藥時，藥師的專業知能就更形重要；除了調劑藥品之外，更重要的是審視處方合理性，針對有疑慮的用藥提出專業建議以避免藥物的交互作用的發生，甚至於是中西藥之間的交互作用的避免；以對病人提供完善的用藥指導及藥事服務，為病人的用藥安全把關。

( 高雄醫學大學附設中和紀念醫院藥劑部藥師 / 林士仁、林淑慧、劉金茹、余政穎、鐘堂嘉 )