中西藥物交互作用淺談

摘要

根據世界衛生組織(WHO)統計，目前全世界約有四分之三以上的人口，曾經嘗試或仰賴中草藥來治病；因此熟悉臨床用藥上的中西藥間交互作用問題對於醫療效果的提高及減低不良反應的發生是身為藥事人員的我們之重要職責。例如含有Ca、Mg、Al金屬離子的中藥與西藥Tetracycline 併用時，容易產生螯合物而降低藥物的吸收；具中樞神經興奮作用的藥物，如麻黃不宜與鎮靜安眠藥及降血壓藥併用，因為產生拮抗作用而使藥效降低；活血化瘀中藥，如當歸、獨活、丹參以及具有抑制血小板凝集功效的銀杏葉、大蒜，與Aspirin、抗凝血藥物(如：Wafarin)併用時，可能會增加出血性的危險；本篇文章針對臨床報導與文獻案例所做的中西藥交互作用整理及探討，待能提升民眾中藥用藥安全環境之照護品質。

前言

隨著中醫中藥熱的興起，有越來越多人願意嘗試以中草藥來調理或治療身體疾患；根據世界衛生組織(WHO)的統計，目前全世界約有四分之三以上的人口，曾經嘗試或仰賴中草藥來治病，像是在澳洲有48～49%，德國40%，美國則超過三分之一的民眾曾經接受以草藥替代療法(Alternative medicine)治療疾病，在台灣約有66%經常性使用中藥，並佔門診健保使用頻率之15%；一直以來中藥給人的觀念就是「有病治病，沒病強身」，因此有些人在接受西藥治療的同時，也會求助於中醫以中草藥治療或藉由天然草藥所做的健康食品來加強對病情的改善，所以中西藥併用治療疾病在臨床上已相當普遍。然而中藥與西藥的併用，或許可以提高療效，但也可能會產生非預期的不良反應；特別是，大多數的中草藥缺乏有效性、安全性的科學資訊可以提供給藥事人員作為臨床上的用藥安全把關的指標，造成民眾發生中西藥併用所引發的藥物不良反應事件相繼被報導，例如：同時服用黃耆與口服降血糖藥物造成低血糖，導致腦病變損傷病情加重；有人服用銀杏造成手術後傷口不斷出血；文獻報告指出病人同時服用cyclosporin及金絲桃時，會造成cyclosporin的藥效減低，而引起器官的排斥；因此，了解中西藥間的交互作用，對於提高療效，降低不良反應的發生，更應格外被重視。在此提出有關中藥與西藥相關製劑併用時可能產生的交互作用，希望各位藥事人員於臨床藥事服務中對於保障民眾用藥安全能做更完善的把關職責。

中西藥併用合理性

臨床上有愈來愈多的案例是利用中醫辨証結合西醫辨病的治療方式達到相輔相成、標本兼治的效果，進而縮短治療時間。然而中西藥如何合理使用來達到協同作用，同時將副作用減至最低，卻是一門很重要的學問。例如中醫辨証為腎陽虛所引起的慢性支氣管炎，此時病人的腎上腺皮質功能和免疫功能可能出現異常，因此若能併用如淫羊藿、巴戟天等壯陽補腎的中藥，即可達到補腎固本止咳的療效；中醫辨証為肝氣鬱結、濕熱內蘊的肝膽疾患，以西醫觀點屬於膽道感染時，通常會使用抗生素治療，此時若能加上疏肝解鬱清化內熱的中藥，如柴胡、虎杖、茵陳等，都能有明顯的改善效果。

中西藥交互作用的機制

中西藥間的交互作用一般可分為藥效學和藥動學上的配伍反應。

一、藥效動力學

就藥效動力學而言，中西藥併用所產生的交互作用有：(1)產生生理性的拮抗或協同作用，(2)藥物毒性增強等問題。例如：具有中樞神經興奮作用的藥物，如麻黃不宜與鎮靜安眠藥及降血壓藥併用，否則會因作用拮抗而使藥效降低；含有有酒精類的藥酒也不宜和鎮靜安眠藥同用，因為容易產生中樞神經抑制作用，而導致呼吸或心跳異常等不良反應；含有氰苷的杏仁、枇杷葉等中藥，則不宜長期與具中樞抑制作用的鎮咳劑，如Codeine等藥物併用，因為氰苷經過水解反應會產生氫氰酸(HCN），此物質亦會造成呼吸中樞抑制，而導致藥物毒性增強。

二、藥物動力學

中西藥併用所產生的交互作用與(1)中西藥物間的酸鹼中和反應，(2)藥物的水解反應，(3)產生螯合物，(4)胃腸蠕動和胃排空時間的變化等作用機制相關。

從藥物動力學的觀點來探討中西藥交互作用，了解到中西藥藥物在體內的吸收、分布、代謝、排泄情形是必須被考慮的。

(一)、吸收方面

胃腸道pH值變化、胃腸蠕動和排空時間的改變、螯合物的形成等問題都會影響藥物的吸收。

1. 胃腸道pH值變化：

例如：酸性藥物容易在胃中吸收，鹼性藥物則需在腸道吸收才會增加。例如：含有皂苷的人參、三七、遠志、桔梗等中藥則不宜與酸性較強的藥物(如Aspirin)併用，因為在酸性的環境中，皂苷很容易在酶的催化下產生水解反應而失效。

2. 胃腸蠕動和排空時間的改變：

如服用大黃、麻子仁等瀉下藥時，因為會造成胃腸蠕動增加，使得藥物吸收下降；一些含有生物鹼成份的中藥如麻黃、洋金花等會抑制胃腸蠕動和排空，造成鹼性藥物停留在胃的時間延長而被胃酸所破壞，導致降低吸收。

3. 螯合物的形成：

含有Ca、Mg、Al等金屬離子的中藥與西藥Tetracycline 併用時，容易產生難溶性的螯合物，使得藥物的吸收降低，造成療效下降。

(二)、分布方面

中西藥物併用後的療效與其在體內分布的情形有關。

1. 影響血漿蛋白結合：

血漿蛋白結合率高的藥物(例如：Warfarin、當歸)容易將血漿蛋白結合率低的藥物(例如：Cyclosporin)置換出來，導致難以預料的副作用或療效降低。

2. 影響組織結合：

鹼性中藥(例如：硼砂)與Aminoglycosides藥物併用時會因為後者的排泄降低，吸收增加，同時增加腦組織中的藥物濃度，結果造成耳毒性作用增加，若是長期服用恐有暫時性或永久性耳聾的副作用產生，因此長期使用則需做血中濃度監測；含鉀離子的中藥(例如：青蒿、益母草)應盡量避免與鉀保留利尿劑併用，以免誘發高血鉀症。

(三)、代謝方面

藥物代謝與肝臟微粒酶(CYP)的活性有關。

1. 誘導劑(enzyme inducer)：

具有酶誘導劑(enzyme inducer)作用的中藥(如：人參、甘草、貫葉連翹)及含有酒精成分的藥酒與Warfarin、Barbiturates併用時會加速後者的代謝，使得血中濃度降低，藥效減弱。

2. 抑制劑(enzyme inhibitor)：

具有酶抑制劑(enzyme inhibitor)作用的中藥(如：熟地黃、山藥、附子)與具有鎮靜安眠作用的Barbiturates 併用時會減緩Barbiturates藥物的代謝作用，使得鎮靜安眠效果增強。

(四)、排泄方面

腎臟是藥物代謝的主要器官，因此藥物的解離情形將影響其排泄的速度，通常非解離形藥物容易被腎小管再吸收，所以排泄速度慢；而解離型藥物則排泄較快。例如：甘草會促進Aminophylline的排除，因此兩者併用時需增加Aminophylline的使用劑量；例如：青皮、五味子、金銀花、烏梅、山楂等酸性中藥在體內代謝後使得尿液酸化，因此會增加酸性藥物(如Aspirin、磺胺藥)的再吸收，造成血中濃度增加；鹼性中藥(如：海螵蛸、龍骨、牡蠣、硼砂)與酸性藥物(如：磺胺藥)併用時則減少藥物的吸收，使得療效降低。

臨床上中西藥併用之交互作用

一、中西藥併用導致療效降低

石膏、瓦楞子、石決明、海螵蛸、龍骨、牡蠣等含有鈣離子中藥及其組成的中成藥，滑石、磁石、代赭石等含鐵、鎂、鋁金屬離子中藥與Tetracyclines、Isoniazid、Rifampicin同時服用時，容易產生難溶性化合物或螯合物而影響療效，甚至失去作用；丹參及含有其成份的中成藥也應避免與含有 Al(OH)₃成分的西藥併服，因為丹參的主要成分丹參酮、丹參酚容易與Al(OH)₃生成螯合物；鞣質類中藥，如：地榆、虎杖、五倍子、大黃、訶子、萹蓄等不宜與Tetracyclines、Erythromycin、Rifampicin抗菌類藥物併用，否則易產生沉澱物，抑制胃腸道的吸收。

二、中西藥併用導致毒性增強

桃仁、白果、杏仁、木薯、枇杷葉等氰苷類(Cyanide)中藥與中樞抑制劑、中樞鎮咳劑、鎮靜安眠藥，如：Morphine、Codeine、Barbiturates同時服用時，可能造成氰苷類所引起呼吸中樞抑制作用增強。曼陀羅、洋金花等顛茄類中藥及蟾酥、夾竹桃等具有強心作用藥物與含有強心苷成分藥物同用時，會增強其強心苷類作用，特別是對於強心苷類作用敏感的心臟疾患的病人容易引起中毒反應。烏頭類中藥(草烏、附子、烏頭)與Aminoglycosides類藥物同用會增加聽覺神經毒性，造成藥物中毒。含有牛黃成份的中藥(如：安宮牛黃丸)應避免與鎮靜安眠類(如：Barbiturates）西藥併服，因為牛黃會增強鎮靜安眠類藥物的中樞神經抑制作用，產生毒性反應。含有麻黃素類中藥不能與強心藥物(如：Digoxin)併用，因為可能使得強心藥的作用增強，造成心律不整的毒性作用增強；服用麻黃素類中藥時也要特別注意其降血壓藥的使用，因為兩者併用時會產生拮抗作用，導致降壓藥療效降低。使用含有腎上腺皮質激素的中藥，如：甘草、鹿茸，若同時併服降血糖藥則會產生拮抗反應，造成人體組織對葡萄糖的利用減少，而降低降血糖藥物的作用，導致血糖升高9。含有皂苷成分的人參、甘草也因為皂苷會產生糖質新生作用，使人體組織對於葡萄糖的分解作用降低，導致血糖上升。具有活血化瘀功效的中藥，如：當歸、獨活、丹參與抗凝血作用的西藥同時服用時，可能會增加出血性的危險；銀杏葉、大蒜因具有抑制血小板凝集功效，若與Aspirin、抗凝血藥物(如：Warfarin)併用時，恐會造成出血性的危險增加。貫葉連翹(ST. John’s Wort)又稱金絲桃草，因具有治療憂鬱症及失眠療效，成為美國是最熱門的天然草藥，在歐洲地區也被用來改善焦慮與失眠等疾患；值得注意的是，若與西藥抗憂鬱劑(SSRI)併服時，會導致藥物血中濃度增加造成不良反應的發生，所以美國FDA告知健康照護人員應該對於ST. John’s Wort可能造成的藥物交互作用提醒民眾注意；另外，臨床證實ST. John’s Wort與免疫抑制劑cyclosporin併用時會造成cyclosporin的血中濃度降低，最後造成移植器官的排斥。

三、中西藥併用導致酸鹼中和反應

酸性中藥與鹼性西藥併用時，易造成酸鹼中和反應及結晶尿。

酸性中藥：五味子、山楂、青皮、山茱萸、白芍、女貞子、金銀花、烏梅。

鹼性西藥：碳酸氫鈉、碳酸鈣、氫氧化鋁、Aminophylline、磺胺類藥物。

鹼性中藥與酸性西藥併用時，易造成酸鹼中和反應及結晶尿。

鹼性中藥：海螵蛸、龍骨、牡蠣、硼砂。

酸性西藥：阿斯匹林。

四、中西藥併用產生水解反應

皂苷類中藥與酸性西藥併用時，會造成水解反應，使得皂苷類藥物成分破壞而失效。

皂苷類中藥：人參、川七、遠志、桔梗。

五、中西藥併用形成螯合物

金屬離子類中藥(鈣、鐵、鎂)，與Tetracycline 併用時，會形成螯合物，使得藥效降低。

金屬離子類中藥(鈣)：石膏、石決明、龍骨、牡蠣、海螵蛸、牛黃。

金屬離子類中藥(鋁、鐵、鎂)：代赭石。

六、中西藥併用導致嚴重出血

抗凝血類中藥，與 Warfarin、Aspirin併用時，會增加出血性危險。

抗凝血類中藥：當歸、獨活、丹參、紅花、桃仁、五靈脂。

中西藥配伍禁忌作用機制表 (表一)

表一 中西藥配伍禁忌作用機制表

健康食品與中西藥物交互作用表 (表二)

表二 健康食品與中西藥物交互作用表

結論

合理的用藥原則必須注意其安全性、有效性、合理性、方便性、經濟性等各方面的考量。無論是臨床上為了要有更好的治療成效，或是人們在尋求醫師治療疾病的同時，希望更進一步的做好身體保健的需求，中西藥的併用顯然已成為當今醫療保健的趨勢，甚至有些民眾除了正常的藥物治療，同時也會使用某些天然草藥所製成的生物科技保健食品作為輔助。因此，身為捍衛民眾用藥安全的藥事人員，應該在執業時發揮其專業能力，不僅是熟知藥物間的藥理作用，更需正視中西藥藥物間的交互作用，才能避免中西藥併用時可能遇到的配伍禁忌問題；在中西藥併用提高療效的同時，也能減少不良反應的發生，更應積極教育民眾用藥常識，確保民眾用藥環境之照護品質。

( 高雄長庚紀念醫院中醫藥劑部藥師 吳秋香、賴建璋 / 林口長庚紀念醫院中醫藥劑部藥師 楊榮季 )