摘要

根據中藥藥理分類,凡以溫裡祛寒為主,具溫裡助陽、散寒通脈,能除臟腑經絡寒邪,用於治療「寒」在「裡」的藥物,稱為溫裡藥。單方常見的有附子、肉桂、乾薑、吳茱萸,而複方則有四逆湯等。使用上,不論外來或內生之寒,皆根據寒者熱之治法,唯需多加留意病人體質、辨清真假寒熱,並佐以合理配伍使用,以避免毒副反應產生,發揮合適之治療效果。

前言

凡以溫裡祛寒為主,具有溫裡助陽、散寒通脈的作用,能除臟腑經絡寒邪,用於治療「寒」在「裡」,是主要用於治療裡寒症的藥物,稱為溫裡藥 ( 祛寒藥 )。這類藥物主要包括有附子、肉桂、乾薑、吳茱萸等,均具有溫熱性質,因此適用於對於寒氣內侵導致的胸腹冷痛、食慾不佳,或心腎虛寒造成的口鼻氣冷、汗出惡寒者。溫裡藥也常以相配伍的方式,輔助他藥加強治療,並以減低毒副作用。此外,由於台灣屬於亞熱帶氣候,所處環境偏熱,因此在使用上尤其需特別留意病人體質的辨證,以免誤投。

溫裡藥

㈠ 單方各論

⑴ 附子

附子一藥,始載於《本經》,因附於烏頭 ( 母根 ) 而生長,故名附子。因此,一般都認為烏頭為母根,附子為子根。附子與烏頭雖同屬一物,但炮製方法稍有不同,附子以補火回陽較優,烏頭以散寒止痛見長。生附子、生川烏、生草烏皆有劇毒,內服須加炮製,因此入湯劑須經久煎。

【基原】毛茛科烏頭屬植物烏頭 Aconitum carmichaeli Debx. 的子根的加工品,入藥用其子根。

【性味歸經】辛、甘,熱。有毒。歸心、腎、脾經。

【藥理】強心、升壓、抗發炎、鎮痛。

【功效主治】回陽救逆、散寒溫經、祛風濕止痛,強心補腎壯陽、引藥配方。

【用法用量】5分-3錢,煎服,宜先煎半至一小時,至口嘗無麻辣感為度。生品一般只供外用。

【毒副作用/禁忌】附子由於含 aconitine ( 烏頭鹼 ) 一系生物鹼具有猛毒,因此在經過加工炮製後,能使毒性大的 Aconitine 水解成毒性小的 aconine、benzoyl aconine ( 苯甲基烏頭次鹼 ),但同樣具有強心、鎮痛作用。與乾薑、甘草同煮亦可降低毒性。凡非虛寒證、寒濕證者 ( 陰虛陽盛或假寒真熱、陰虛內熱者 ) 及孕婦忌服。不宜與半夏、瓜蔞、貝母、白蘞、白及同用,畏犀角。

⑵ 肉桂

【基原】樟科樟屬植物肉桂 Cinnamomum cassia Presel;Cinnamomum Zeylanicum 的樹皮。

【性味歸經】性大熱,味辛、甘。歸腎、脾、心、肝經。

【藥理】抗血栓、促進腸管運動與腸道積氣排出。

【功效主治】清化玉桂為眾多產地中的桂類上品。溫補命門火、補火溫腎助陽、溫中健胃、溫經散寒止痛、解表發汗、止咳。

【用法用量】一般約 2分-1錢半;特殊重症可用3-5錢。不宜久煎。因含揮發油,為預防走油,故宜冷藏。肉桂外衣附有地衣、蘚苔及小蟲腐屍等,故使用時表面粗皮宜稍刮去。

【禁忌】陰虛火旺、熱病傷津、假寒真熱等體質及懷孕中的婦女,不宜食用。

⑶ 乾薑

【基原】薑科多年生草本植物薑 Zingiber officinale Rosc. 的乾燥根莖。

【性味歸經】辛,熱。歸脾、胃、心、肺經。

【藥理】保護胃黏膜、抗潰瘍、止瀉、止咳平喘、抗凝血。

【功效主治】溫中散寒,回陽通脈,溫肺化飲。主治寒嘔、冷瀉,寒飲咳喘、形寒背冷、痰多清稀。

【用法用量】約 1-4 錢,煎服。

【一般炮製】一般分有生薑、乾薑、炮薑等。乾薑主要內含揮發油,經炒炭後揮發油大部分被破壞,性能改變,燥散之性已減,溫守之力增加,因而有「守而不走」的功能。故對營血虛寒而欲溫補者,以炮薑 ( 薑炭 ) 入藥為宜。乾薑炒炮後,增加了炭素,由於炭素具吸附作用,因此有明顯的止血作用。根據實驗,炮薑對家兔內臟 ( 脾、肝 ) 出血,確實有良好的吸附止血作用,因此適用於脾陽不足、出血症。

【禁忌】陰虛失血、血熱妄行忌用。

⑷ 丁香

【基原】桃金孃科熱帶常綠喬木植物丁香 Eugenia caryophyllata Thunb.或Syzygium aromaticum ( L. ) Merr. et Perry 的花蕾,習稱公丁香。

【性味歸經】辛,溫。歸脾、胃、腎經。

【藥理】健胃、抗菌、抗病毒。

【功效主治】溫中散寒、降逆止嘔、溫腎助陽。健胃驅風、抗菌藥。主治胃寒腹痛、呃逆嘔吐,為脾胃虛寒呃之首選藥。

【用法用量】1-2錢,煎服。宜後下。畏鬱金。具暖胃降氣的有效成分為揮發油,因此不建議用水洗,以免損失揮發油。

⑸ 吳茱萸

【基原】芸香科落葉灌木或小喬木植物吳茱萸 Euodia rutaecarpa ( Juss. ) Benth.、石虎 Euodia rutaecarpa  ( juss. ) Benth. Var. officinalis ( dode ) Huang 及疏毛吳茱萸 Euodia rutaecarpa ( Juss. ) Benth. Var. bodinieri ( Dode ) Huang 的將近成熟果實。

【性味歸經】味辛、苦,性大熱,有小毒。歸肝、脾、胃經。

【藥理】抑制腸胃道異常發酵、促進消化液分泌。

【功效主治】散寒止痛、降逆止嘔、疏肝止痛、燥濕殺蟲。寒滯肝脈諸痛症、胃寒嘔吐等。

【用法用量】5分-1.5錢。煎服,外用適量。吳茱萸生品作用強烈,有毒,不適作內服,多為外用,長於祛寒燥濕,用於各種瘡傷。

【禁忌】陰虛火旺者忌服。孕婦慎用。

㈡ 代表方劑

凡以溫裡藥為主要組成,具有溫裡助陽、散寒通脈,是為用於治療裡寒症方劑之統稱,屬於「八法」中「溫法」的範疇。一般將溫裡劑又細分成三類:溫中祛寒、回陽救逆、溫經散寒。以下,便針對此三類別之代表方劑介紹如下。

⑴ 溫中祛寒

適用於中焦虛寒證。因脾胃陽氣虛弱又感寒邪,則運化力弱,升降失常,而見脘腹脹痛、肢體疲倦、不思飲食等。代表方劑如下。

① 吳茱萸湯《傷寒論》:

【組成】吳茱萸、人蔘、生薑、大棗。

【功用】溫中補虛,降逆止嘔。

【主治】陽明寒嘔、厥陰頭痛、少陰吐利。

【注意】熱性嘔吐,肝陽上亢之頭痛、腹痛者不宜使用。

② 理中湯《傷寒論》:

【組成】乾薑、白朮、人蔘、甘草。

【功用】溫中祛寒,補氣健脾。

【主治】脾胃虛寒證,陽虛失血症。

【注意】本方性質溫熱,對熱證及陰虛者不宜用。忌生冷食物。

⑵ 回陽救逆 

適用於心腎陽衰證,陽氣衰微,內外俱寒。證見四肢厥逆,惡寒蜷臥,嘔吐不渴,腹痛下痢,神衰欲寐,舌苔白滑潤、脈象微細者。代表方劑為四逆湯。

① 四逆湯《傷寒論》:

【組成】附子、乾薑、炙甘草。

【功用】回陽救逆。

【主治】少陰病。太陽病,誤汗亡陽者。

【注意】真熱假寒證忌用。另外,凡因寒盛格陽於外而有面紅、煩躁等真寒假熱者,為防「熱服」無法達其效果,甚至產生嘔吐現象,因此可改以「冷服」代之;所謂「熱因寒用」又曰:「治寒以熱,涼而行之」是也。

⑶ 溫經散寒

適用於經絡受寒,血虛復有外寒傷於經絡血脈。代表方劑為當歸四逆湯。

① 當歸四逆湯《傷寒論》:

【組成】當歸、桂枝、細辛、木通、白芍、炙甘草、大棗。

【功用】溫經散寒,養血通脈。

【主治】陽氣不足又血虛,外受寒邪之血虛寒厥證。寒入經絡而致腰、股、腿、足疼痛者。

【注意】寒邪過盛或陽鬱熱厥者,不宜使用。

藥理作用 ( 表一 )

㈠ 心血管系統

附子及其方劑四逆湯 ( 附子、乾薑、甘草 ) 具有「回陽救逆」、「溫心陽」的效用,因此用於心陽衰微及亡陽症。實驗證實,附子、烏頭、乾薑、肉桂等對心血管系統有擴張血管、改善循環、抗休克等明顯作用,是與其 demethylcoclaurine  ( DMC ) 興奮 β 受體有關。

㈡ 消化系統作用

例如肉桂、吳茱萸性味辛熱,具健胃作用。薑的芳香與辛辣成分,能直接刺激口腔和胃黏膜,改善局部血液循環,有助於提高食慾、排出胃腸積氣。

㈢ 對中樞神經系統作用

經熱板法、電刺激測痛法、醋酸扭體法都證明溫裡藥具有不同程度的鎮痛作用。另外,也發現溫裡藥的散寒功效與神經系統有關;因其能興奮交感神經,使產熱增加,故能溫裡祛寒。

㈣ 抗炎、免疫作用

附子能顯著抑制 PGE2、甲醛等引起大鼠踝關節腫脹;對體液免疫和細胞免疫也具促進作用,使脾臟抗體形成細胞明顯增加,對非特異性免疫亦有促進作用,可使血清補體含量增加。

表一 溫裡藥主要藥理作用

  心血管系統 消化系統 神經系統 其他
  強心 擴張血管 抗休克 健胃 止吐 鎮靜 鎮痛 興奮神經系統
附子 + + + +   + + + 抗炎、免疫、抗寒冷、局麻、抗血栓形成
肉桂   +   +   + + + 抗菌、抑制血小板聚集、體外抗凝血
乾薑 + +   + + + + + 抗炎、免疫、抗菌、鎮咳、抑制血小板聚集
吳茱萸   +   + + + + + 抗菌、止瀉、子宮收縮、抗血栓作用
丁香       + +       抗菌、驅蟲、子宮收縮、平喘

 

使用注意

㈠ 合理配伍

消除或減輕溫裡藥的毒副反應,增強藥效的重要措施之一。如附子與乾薑、肉桂配伍,既可減輕附子的毒副反應,又可增強溫中散寒、溫腎回陽之力,即所謂「附子無薑不熱」之意。另外,研究亦發現,溫裡藥與活血藥赤芍配伍使用,能提高赤芍活性成分 ( paeoniflorin ) 之生物利用率,改善 paeoniflorin 原本在腸胃吸收差,生物利用率不佳的問題。

㈡ 辨清寒熱

素問‧至真要大論:『寒則熱之、勞則溫之』。本類藥物使用需仔細辨明寒熱真假。只宜用於寒證,對於熱證不可輕投,尤其是對「外假寒、內真熱」之真熱假寒症禁用。

㈢ 重視體質

《靈樞‧衛氣失常》:「細理者熱,粗理者寒。」因此,臨床見皮膚紋理細者,考慮其體質偏熱,當慎用溫裡藥;紋理粗者,體質偏寒,應適當重用溫裡藥。另一方面,其藥性偏辛熱燥烈,易傷陰耗液,故對血虛、陰虛之體及孕婦皆須慎用之。

㈣ 毒副反應

溫裡藥之中的附子有大毒、吳茱萸和花椒均有小毒。亦曾有實際臨床案例,報導因用藥不當造成的中毒事件,因此使用上需多加留意。

總結

裡寒證的成因不外乎有素體陽盛,寒叢內生者,或來自感受外寒,直中三陰,深入臟腑、或服用寒涼藥物太過,損傷陽氣而成者。但不論外來之寒或內生之寒,仍是根據寒者熱之的治法,合併不同溫裡劑治療之。唯使用上,由於溫裡藥之屬性,需留心病人體質、辨清寒熱,並在合理配伍下,以避免毒副反應的產生。

( 桃園長庚紀念醫院中藥組藥師 陳蕙婷 / 林口長庚紀念醫院中醫藥劑部藥師 楊榮季 )